Technique du relèvement de cicatrices

Dr Jean Aouete, Dermatologue spécialiste à Paris 16 ème vous présente la technique du relèvement de cicatrices.

La base du traitement chirurgical des cicatrices en creux du visage, le premier geste qui va amorcer le traitement est le relèvement des cicatrices. Il ne sera pas isolé. Il est un acte préparatoire à l’acte final de leur correction par la dermabrasion. Cet acte de relèvement a été imaginé grâce à l’existence du punch à biopsie et inspiré par ce dernier.

Le principe du relèvement consiste à inciser le tour de la cicatrice avec un punch, à une profondeur suffisante  pour rendre mobilisable le fragment incisé et permettre d’attirer le fond de la cicatrice vers la surface de la peau voisine.

Tout acte chirurgical destiné à corriger des cicatrices profondes de la face doit être initié lorsque l’affection causale est complètement guérie par la thérapeutique médicale. Il est donc nécessaire d’attendre un certain délai avant d’entreprendre un traitement, afin que tout processus infectieux soit éteint.

La procédure chirurgicale qui va être décrite intéresse non seulement les cicatrices consécutives à l’acné mais également à de nombreuses pathologies infectieuses qui peuvent générer des creux cicatriciels au visage tels que l’herpès, le zona, la varicelle, certaines folliculites nécrosantes.

Il existe différents types de cicatrices profondes, selon le contour, la forme des bords, le fond. Le type le plus habituellement décrit comme apte au relèvement est la cicatrice rigoureusement circulaire, à fond plat, et à bord abrupt tel qu’on le rencontre après la varicelle. Au départ, seul ce type de cicatrice semblait devoir bénéficier de relèvement, excluant par conséquent les cicatrices à bord en pente douce.

Dans la plupart des cas, les cicatrices d’acné sont multiples et de taille variable. Pour chaque cicatrice, le choix du diamètre du punch est important. Il faut donc préciser l’exact diamètre de la cicatrice en incluant la totalité de la bordure. L’incision attaquera donc la peau au niveau du plan normal du visage, ce qui doit permettre d’inclure la pente de la bordure. Agissant ainsi, en relevant le fond de la cicatrice, la bordure incluse dans la découpe apparaît en une ligne d’incision ou un petit relief circulaire.

Le punch, bistouri circulaire, est un instrument comparable à l’emporte-pièce des cordonniers. A la différence des emporte-pièces, la paroi du cylindre est très fine, environ trois dixièmes de millimètres, épaisseur comparable à une lame de rasoir. La circonférence d’une base est affûtée par un biseau habituellement situé sur sa face externe. Les punchs modernes sont affûtés par un double biseau, externe et interne, ce qui leur confère une qualité de coupe exceptionnelle. Cette particularité a été développée au départ dans l’utilisation des punchs pour greffe de cheveux. Si, il y a encore quelques temps, on utilisait des punchs non jetables qu’il fallait affuter régulièrement, aujourd’hui, on dispose de punchs à usage unique. On trouve toutes les dimensions allant de 2mm à 8 mm. Les différentes sections progressent par demi millimètres. Au delà de 8 mm le relèvement n’est pas réalisable car le fragment découpé a tendance à se recroqueviller, nécessitant alors une fine suture circulaire.

Au départ, les punchs étaient utilisés pour faire des biopsies cutanées. Alors que pour une biopsie, le punch peut être enfoncé d’un seul geste brusque : rotation dans un  seul sens combiné à l’enfoncement ce qui est effectué en une fraction de seconde, et qui procure un fragment utilisable par l’anatomo-pathologiste, quelle que soit sa forme ( en général conique du fait de l’enfoncement rapide ) l’incision destinée à relever une cicatrice requiert un mouvement bien plus étudié car il est nécessaire d’obtenir un fragment cylindrique le plus régulier possible, c’est à dire aussi large en profondeur qu’en superficie. Pour cela, une fois l’instrument posé bien perpendiculaire au plan de la peau, il faut le faire progresser vers la profondeur très lentement en effectuant une rotation sur son axe non pas dans un seul sens comme si on vissait, mais dans les deux sens : visser – dévisser, alterné afin que le fil du punch effectue de petits mouvements coupants d’aller retour. En effet, en cas d’écrasement de la peau pendant la découpe, le fragment sera déformé, il sera plus étroit en profondeur et ne tiendra pas correctement dans sa position relevée.


En agissant comme décrit ci-dessus, la découpe reste rigoureusement cylindrique sur toute la hauteur de l’incision et la base du fragment est aussi large que le sommet. Ceci est important pour le maintien correct du fragment une fois relevé.

La profondeur d’enfoncement doit être suffisante, devant atteindre le tissu cellulaire sous-cutané. Si l’incision est timide et se termine dans le derme réticulaire, la peau se mobilise difficilement et reprend sa position initiale dés que l’on a cessé la traction.

Le fragment découpé a souvent tendance à se recroqueviller et offrir un plan cutané courbe à la place du fond plat de la cicatrice.

Enfin, voici ce que j’écrivais dans un article paru il y a quelques années : le fond de la cicatrice en creux, au lieu d’être un fond plat, est souvent une courbe à grand rayon, qui ne présente aucune bordure nette mais se raccorde en pente douce avec la peau voisine, l’angle entre le plan normal de la peau et la pente du creux dépassant 150 degrés. Ces cicatrices sont souvent assez vastes, multiples, créant un aspect d’ondulations juxtaposées.
J’écrivais alors : Ces types de cicatrices ne sont pas une bonne indication pour la technique de relèvement, mais elles peuvent être améliorées  par les procédés de comblement en se rappelant que, à la différence des relèvements dont le résultat est définitif, les modifications de relief obtenues par les produits de comblement sont temporaires et que l’acte doit être répété après quelques mois.


Aujourd’hui je modifie cette affirmation, en décrivant une façon de corriger les cicatrices à fond courbe par relèvement. Au lieu  de chercher à ramener le fond de la cicatrice au niveau de la peau voisine, il faut accentuer le relèvement de façon à obtenir dans un premier temps une bosse. On a donc remplacé le creux par un relief. Evidemment, l’inconvénient temporaire est cette situation de bosses multiples du visage pendant quelques semaines. Il faudra attendre trois à quatre semaines, délai nécessaire pour que ce nouvel état soit fermement cicatrisé. Après ce délai, vient un second temps opératoire qui va consister à décapiter le relief au bistouri. La découpe devra se faire avec une lame fine, en nivelant la base de la bosse par de petits mouvements brefs, progressant lentement pour être sûr de bien rester à niveau avec la peau voisine. Un petit pansement gras est appliqué sur chaque plaie et laissé en place 3 à 4 jours. La dermabrasion finale peut être effectuée soit immédiatement après les découpes, soit après un délai de 2 à 3 semaines.

Il reste encore à parler des cicatrices en « pic à glace ». Celles-ci seront totalement excisées et remplacées par un greffon prélevé sous le menton ou derrière l’oreille, en se rappelant que le diamètre du punch de prélèvement devra avoir 0,25 voire 0,50 mm de plus que celui de l’excision.

En pratique, voici comment je procède devant un patient : la première consultation pour relèvements est naturellement explicative.Comme je suis souvent en présence de patients qui ont subi de multiples séances de laser et de ce fait restent souvent sceptiques quant à la réussite de la procédure, comme d’autre part, il s’agit de visages grêlés de multiples cicatrices, et qu’il serait difficiles de proposer le relèvement de nombreuses cicatrices d’emblée, je propose un double test : le relèvement d’une cicatrice isolément et également un test de dermabrasion sur une petite surface pré-auriculaire d’environ un cm de diamètre. Avec un recul suffisant, au vu de la disparition d’une cicatrice, le patient se sentira rassuré et on pourra proposer des séances de 10, 15 voire 20 cicatrices en une séance. L’opération se déroulera comme suit : après aseptisation soigneuse, on dessine au crayon très fin le contour exact des cicatrices à relever. Ensuite, l’anesthésie locale est effectuée.

Pour quelques cicatrices isolées et éloignées les unes des autres, on peut injecter l’anesthésique directement sous la cicatrice, même si cette infiltration déforme un peu la cicatrice. Le trait dessiné reste présent pour la précision de l’incision. Souvent, la pression créée par l’infiltration anesthésique facilite le soulèvement de la cicatrice. Dans le cas de cicatrices multiples groupées, on pourra faire une anesthésie loco-régionale, circonscrivant le groupe de cicatrices ou éventuellement une tronculaire.

Ensuite, toutes les incisions sont réalisées en travaillant sur peau inclinée et commençant par le bas afin que le saignement ne trouble pas la réalisation des incisions suivantes. Un pansement provisoire est placé. Après une dizaine de minutes, quand la coagulation s‘est effectuée, le pansement provisoire peut être enlevé et la position de chaque cicatrices doit être rectifiée,  car la face cutanée a tendance à se recroqueviller. Lorsqu’on a constaté la bonne position de chaque relèvement, un pansement gras est appliqué. Le patient aura reçu l’instruction de l’enlever vers le quatrième jour, pas avant, car, une cicatrice peut adhérer au pansement et modifier sa position rectifiée. A ce stade, le fragment relevé a parfois une teinte violacée, témoin de la diminution circulatoire causée par l’incision circulaire. Des caillots occupent la ligne d’incision circulaire. Au huitième jour, sous l’effet de la douche, les caillots tombent. La trace de l’incision est alors bien visible.

Une dermabrasion finale (voir le chapitre « dermabrasion ») doit ensuite être exécutée sous anesthésie locale. Les pansements doivent être changés quotidiennement. La plaie de dermabrasion est sèche vers le septième jour. A ce moment, il persiste une fine desquamation  qui va durer un à deux jours. L’érythème après dermabrasion peut durer quelques semaines.


Correction par autogreffe de peau.

La technique des relèvements est sûrement plus récente que la technique des autogreffes. Comme préparatifs de la dermabrasion,  ces deux méthodes ont leurs indications respectives : relèvement pour les cicatrices en creux à fond plat ou courbe, autogreffe pour les cicatrices en pic. Pour cette dernière méthode, l’intervention commence exactement comme pour les relèvements : incision circulaire au punch de la cicatrice en pic. Pour cette incision, toutes les règles décrites pour les relèvements restent valables : dessin du contour de la cicatrice, choix du punch englobant complètement la cicatrice ou la débordant légèrement, incision circulaire jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané. Cette notion de profondeur revêt toute son importance lorsqu’on est en présence d’une cicatrice en pic très profond, car il faut être assuré d’avoir excisé la totalité de la cicatrice et de ne pas avoir laissé en profondeur un fragment d’épiderme. Une fois l’incision circulaire réalisée, on soulève la cicatrice aves une pince à griffe et on découpe le pédicule avec des ciseaux fins. La cicatrice est ainsi excisée et rejetée, laissant un trou cylindrique qu’il va falloir combler par une greffe. Celle-ci sera prélevée dans la région sous-mentonnière pour deux raisons : d’abord parce que la minime cicatrice de prélèvement sera invisible, ensuite, parce que la peau sous le menton présente le grain le plus proche de celui de la peau du visage. Le greffon sera évidemment prélevé au punch, avec cette différence fondamentale que la dimension du punch préleveur ne sera jamais identique à la dimension du punch qui a servi à l’excision de la cicatrice.

En effet, si c’était le cas, le greffon serait trop petit par rapport au trou à combler car il se rétracte une fois incisé. On aura donc noté soigneusement le diamètre des punchs qui ont servi à l’excision des cicatrices en pic, et on choisira pour le prélèvement du greffon correspondant à chaque cicatrice excisée, un punch de diamètre légèrement supérieur. Pour les petits diamètres d’excision, c’est à dire entre 2 et 4 mm, une correction de 0,5 mm suffit. Par exemple, si on a excisé une cicatrice en pic avec un punch de 3,5 mm, on prélèvera le greffon avec un punch de 4 mm.  Dans les diamètres supérieurs, à partir de 5 mm, la correction sera de 1 mm. Par exemple, pour un trou de 6 mm, on prendra un greffon avec un punch de 7 mm.

Conclusion
Les cicatrices d’acné ou de toute autre cause, lorsqu’elles se présentent sous la forme de dépressions profondes ne peuvent être corrigées significativement et durablement que par une action chirurgicale mécanique combinant découpe et mobilisation de tissu, ce que réalise l’acte de relèvement. Ceci exclut comme traitement de ces cicatrices profondes toute action chimique (peeling) ou tout rayonnement physique (laser) qui ne peuvent ramener à niveau des zones de peau enfoncées profondément par rapport à la surface environnante.
 

 

Bibliographie
 Arouete Jean: Correction chirurgicale des cicatrices d’acné
Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Cosmétologie et dermatologie esthétique50-420-b-10, 2000, 6p0

 

Voir aussi : Cas de traitement des cicatrices d'acné au cabinet à Paris 16